[별지 제14호서식]                                                                     (제1쪽)

		받는 사람 귀하
주 소
□□□-□□□
부서명 : 담당자 : (☎ - - )
	서식번호					산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서
	사업구분	□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용
	발송번호		접수번호		접수일자
	의료기관(약국)코드		의료기관(약국)명칭		대표자명
	년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }
	구 분	건 수	금 액	소득세 원천징수
청 구	건	원	소득세
지 급	건	원
주민세
조 정	건	원
공제총액
불 능	건	원
보 류	건	원	개산급지급
	지급결정액		개산지급액
	실 지급액		개산지급일자
	정산차액
	분할내역
통지사항
은 행 명		계좌번호
위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하 본 지급결정통지서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상기관에 한함)
※ 1. 이 결정에 불복하는 경우 심사청구(이의신청) 또는 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있으며, 심사청구(이의신청)의 제기방법으로는 서면으로 작성하거나 온라인 심사청구시스템(http://total.kcomwel.or.kr)을 이용하여 제출할 수 있습니다.(단 , 후유증상은 ‘이의신청’만 제기할 수 있습니다.) 2. 심사청구(이의신청)를 할 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 당해 심사결정을 행한 공단의 관할 지역본부(지사)를 거쳐 공단에 제기하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(제2쪽)

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서
사업구분				□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용
명일련		진료구분		성명			주민등록번호		재해일자	진료기간	실진료일수		청구액		조정액		지급액	불능액	보류액
불능사유
통지사항
줄번호	항목		구분		코드	코드명		단가	수량	총수량		일수		금액		조정코드
					인정코드	인 정 코드명		인정단가	인정수량	인정일수		인정총수량		조정금액		조정사유

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)