[별지 제14호서식]

체납부담금 분할납부 신청서
신청인	상호(전화번호)	( )	법 인 등 록 번 호
	주 소		사 업 자 등 록 번 호
	대표자 성명		채권보전방법
분 할 납 부 신 청 사 항
체납부담금			분할납부기한
분할납부하고자 하는 횟수 및 금액
기 별		납부일자	납부금액	비 고
제 1 기		월 일
제 2 기		월 일
제 3 기		월 일
제 4 기		월 일
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
한국환경공단이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]