〔별지 제141호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 통신사실확인자료 제공요청 집행사실 통지유예 승인신청

피의자 ◯◯◯외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건 관련, 다음 사람에 대하여 통신사실확인자료제공요청의 집행사실에 관한 통지를 유예하려 하니 승인하여 주시기 바랍니다.

인적

사항

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

주        거

사    건    번    호

통 신 사 실 확 인 자 료 제 공 요 청 의

종 류  및  자 료 의  범 위

통 신 사 실 확 인 자 료 제 공 요 청 을

집 행 한  사 건 의  처 리 일 자  및  결 과

처 리 결 과 를  통 보 받 은  일 자

통 지 를  유 예 하 고 자

하 는  사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)