[별지 제142호서식] <개정 2009.11.27>
학원(전문학원) 폐원신고서													처리기간
													1일
학원명						등록번호
위치
설립자	성명					주민등록번호
	주소		(전화번호: )
운영자	성명				주민등록번호
	주소	(전화번호: )
수강생 현황	정원			현황					비고
폐원연월일
폐원사유
수강생 및 직원에 대한 조치
「도로교통법」 제112조 및 같은 법 시행규칙 제128조에 따라 위와 같이 자동차운전학원(전문학원)을 폐원하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인(설립ㆍ운영자) (서명 또는 인) ○ ○ 지방경찰청장 귀하
구비서류 1. 자동차운전학원 등록증(전문학원의 경우에는 자동차 운전학원 등록증 및 지정증을 말합니다) 2. 보관 중인 학원 등의 서류 및 장부 등 학사관리 자료 일체													수수료
													없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]