〔별지 제144호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 : 수신(OO경찰서장)

제 목 : 통신사실확인자료제공요청 집행사건 처리결과 통보

귀서에서 통신사실확인자료제공의 집행을 한 후 이송한 당서 제 0000-000000 호 죄명 피의사건의 처리결과를 아래와 같이 통보합니다.

허  가  서   번  호

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 기 관

집 행 자 의  관 직 , 성 명

전 기 통 신 의  가 입 자

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공  요 청 의  대 상 과  종 류

통 신 사 실 확 인 자 료

제 공 요 청 의  기 간

사 건   처 리 일 자

및  처 리 결 과

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)