[별지 제145호서식] <개정 2008.6.20>	(앞쪽)
2회이상 위반기록	출석지시서
회 경찰서(제주특별자치도) No.
No.
아래와 같은 사유로 출석지시하오니 소정일시까지 나와 주시기 바랍니다.
출석	일시	년 월 일 오전 오후 시 분까지
장소
적용 법조	도로교통법 제 조제 항	보관	□면허증 □출석지시서 □납부통고서 □고지서
검인
년 월 일
경찰서장(제주특별도지사)	인
진술서
위반자	성명		생년월일	-	성별	남 □ 여 □
주소	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
연락처	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
차량	□관 □영 □건설기계 시 호 □자 □외 도	차종
운전 면허	□대형 □보통 □소형 제 종 □건설기계 □특수 □원자 지방경찰청 □국제
위반	일시	년 월 일 오전 오후 시 분경
장소	시 구 동 가 번지 호 앞노상 도 군 면 리
위반사항		위반자	□운전자 □보행자등
위 사실을 진술하고 본인 서명 날인합니다.
		진술인 (인)
참고인	성명	(인)	생년월일	-
주소	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
성명	(인)	생년월일	-
주소	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
2106-133(3-1일)(2) 86. 4.30. 승인	(뒷면의 기재사항을 유의하시기 바랍니다)	135㎜×195㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
	(적색)

(뒷쪽)

알려드립니다.

1. 앞면에 기재된 출석 기간내에 지정된 장소에 출석하지 아니한 때에는 지체없이 그 지정된 장소에 자진 출석하여 즉결심판을 받도록 하시기 바랍니다.

2. 출석기간 만료 후 60일 이내에 즉결심판을 받지 아니한 경우에는 「도로교통법」 제93조에 의하여 면허정지처분을 받게 되며 만일 면허정지처분 기간 중에 운전을 하면 면허취소처분을 받게 됩니다.

3. 면허증에 기재된 주소지와 현재의 거주지가 다른 경우에는 면허관계통지서가 귀하에게 도달되지 못하여 불이익한 행정처분을 받을 우려가 있으니 주소지 변경등 면허증 기재사항의 변경은 지체없이 경찰서 또는 전입 읍·면·동사무소에 신고하여 확인받으시기 바랍니다.