[별지 제146호서식] <개정 2009.11.27>
2회 이상 위반기록	교통법규위반자적발보고(통보)서	계장 (팀장)	과장 (대장)	서장 (도지사)
회 경찰서(제주특별자치도) No.
No.
아래와 같이 적발하여 출석지시 하였기에 보고(통보)합니다.
출석	일시	년 월 일 오전 오후 시 분까지
장소
적용법조	도로교통법 제 조제 항	보관	□ 면허증 □ 출석지시서 □ 납부통고서 □ 고지서
검인
경찰서장 귀하	년 월 일
(○○자치경찰대) (자치)경 (인)
진술서
위반자	성명		주민등록번호	-	성별	□ 남 □ 여
주소	시 구 동 가 도 군 면 리	번지 호
연락처	시 구 동 가 도 군 면 리	번지 호
차량	□ 관 □ 영 □ 건설기계 시 호 □ 자 □ 외 도	차종
운전 면허	□ 대형 □ 보통 □ 소형 제 종 □ 건설기계 □ 특수 □ 원자 지방경찰청 □ 국제
위반	일시	년 월 일 오전 오후 시 분경
장소	시 구 동 가 도 군 면 리	번지 호 앞 노상
위반사항		위반자	□ 운전자 □ 보행자등
위 사실을 진술하고 본인 서명ㆍ날인합니다.
		진술인 (서명 또는 인)
참고인	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호	-
주소	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
성명	(서명 또는 인)	주민등록번호	-
주소	시 구 동 가 번지 호 도 군 면 리
	(황색)	135㎜×195㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]