〔별지 제146호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○○지검장(지청장) ( 검사 : ○○○ )

제 목 : 증거보전신청

다음 피의사건에 관하여 미리 증거를 보전하지 아니하면 그 증거를 사용하기 곤란하오니 아래와 같이 증거의 보전을 청구하여 주시기 바랍니다.

사     건      번     호

사건번호

죄                    명

죄명

피의자

성             명

피의자

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

직        업

직업

주             거

주거

사 건 의  개 요

증   명   할    사   실

증 거  및  보 전 의  방 법

증 거 보 전 을  필 요 로

하 는  사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)