[별지 제148호서식] <개정 2008.6.20>
		(시·군·구공무원용)
2회이상 위반기록란	교통범칙행위 적발고지서	계장 (팀장)	과장 (대장)	서장 (도지사)
회 경찰서(제주특별자치도) No.
No. (연도)
아래와 같이 전용차로 및 주정차 위반으로 경찰서장(제주특별자치도지사)에게 출석할 것을 고지하오니 소정일시까지 나와 주시기 바랍니다.
출두	기일	년 월 일 시 분까지
장소	경찰서(민원봉사실)[자치경찰대]
위반행위의 요지	위반일시	년 월 일 시 분경	보관	□ 면허증 □ 통고서 □ 지시서 □ 고지서
위반장소	시 구 동 가 번지
검인
(도) (군) (면) (리) 노상
적용법조	□ 도로교통법 제15조 (전용차로통행위반) □ 도로교통법 제32조 (주정차금지위반) □ 도로교통법 제33조 (주차금지장소위반) □ 도로교통법 제34조 (주정차방법위반)
위반자	성명		주민등록번호	- *******
주소	시 구 동 가 도 군 면 리	번지 호
차량	□ 사업용 시	제 호	차종
	□ 비사업용 □ 관 □ 자 도
운전면허	제 종	□ 대형 □ 보통 □ 소형	면허 번호
□ 특수 □ 원자 □ 국제
날인	위와 같이 위반하였음을 자인합니다.
년 월 일
단속공무원 (인)
위반사항	※ 위반내용(상세히)
2106-387(2-1)일 85. 1.28 승인		135㎜×190㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)