[별지 제149호서식] <개정 2009.11.27>
		(시ㆍ군ㆍ구 공무원용)
2회 이상 위반기록란	교통범칙행위 적발통보(보고)서	계장 (팀장)	과장 (대장)	서장 (도지사)
회 경찰서(제주특별자치도) No.
No. (연도)
아래와 같이 전용차로 및 주정차 위반운전자를 적발ㆍ출석 고지하였음을 통보(보고)합니다.
출두	기일	년 월 일 시 분까지
장소	경찰서(민원봉사실)[자치경찰대]
위반행위의 요지	위반일시	년 월 일 시 분경	보관	□ 면허증 □ 통고서 □ 지시서 □ 고지서
위반장소	시 구 동 가 번지
(도) (군) (면) (리) 노상	검인
적용법조	□ 도로교통법 제15조 (전용차로통행위반) □ 도로교통법 제32조 (주정차금지위반) □ 도로교통법 제33조 (주차금지장소위반) □ 도로교통법 제34조 (주정차방법위반)
위반자	성명		주민등록번호	-
주소	시 구 동 가 도 군 면 리	번지 호
차량	□ 사업용 시	제 호	차종
	□ 비사업용 □ 관 □ 자 도
운전면허	제 종	□ 대형 □ 보통 □ 소형	면허 번호
□ 특수 □ 원자 □ 국제
날인	위와 같이 위반하였음을 자인합니다.
년 월 일
단속공무원 (인) ○○경찰서장(제주특별자치도지사) 귀하
조치
135㎜×190㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]