[별지 제15호서식] <개정 2010.2.24>

(앞 쪽)

제      호

노인복지시설 설치신고필증

시 설 명:

소재지:

시설의 종류:

설치자(법인은 대표자):

시설의 장:

입소(이용)정원:

구분	제공여부	정원
주ㆍ야간보호서비스		명
단기보호서비스		명
총 정원수		명

비고: 위의 표는 재가노인복지시설의 경우만 적으십시오.

「노인복지법 시행규칙」 제16조, 제20조, 제25조 또는 제28조에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년         월         일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 [인]

210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)

(뒤 쪽)
변경사항
일자	내용	기록자 (서명 또는 인)