[별지 제15호 서식]

대간첩작전보상대책지원금지급결과보고(상이자)

수령자	주 소
	성 명	한글			한문
	생년월일(성별)			신분대조확인
	상이당시소속
	상이 년월일
	상 이 장 소
	상 이 사 유
	상 이 정 도
	치료예상기간

위와같이 대간첩작전으로 인한 상이자를 방문하여 본인임을 확인하고 지원금

원을 지급하였음을 통보(보고)합니다.

200     년      월      일

소  속 :

직  위 :

성  명 :                         (인)

국  가  보  훈  처  장  귀 하