[별지 제15호 서식]

동물 정밀검사 의뢰서

1. 검역물	축 종		품 종
	연 령		성 별
	수 출 (입) 국
	수 입 두 수
	수입(입고)일자
	검역완료(예정)일
2. 검사시료	검 사 시 료 명
	검 사 두 수
	채 취 일 시
3. 의뢰검사명	수출입 동물 및 축산물의 전염병 정밀검사(검역본부 예규) 별표에 명시된 질병 및 방법
	기 타 검 사
4. 병력, 기타 역학적 참고사항 (임상증상, 환축 및 폐사두수등 검사에 참고되는 사항)
5. 첨부 가. 개체번호 나. 시 료

위와 같이 정밀검사를 의뢰합니다.

년        월        일

검 역 관                       □

농림축산검역본부         지역본부장         귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)