[별지 서식 제15호]

민․군기술실용화연계사업 과제신청서
과 제 명		국문
		영문
기술분류
세부기술
목표/내용
주관 연구 기관	기관명							사업자등록번호
	주소
	유형	중소기업( ), 중견기업( ), 대기업( ), 대학( ), 연구소( ), 기타( )
주관 연구책임자		부서				직위			전공
		성명				전화			E-mail
실무담당자		부서				직위			FAX
		성명				전화			E-mail
기술제공자 (연구책임자)		소속기관							기관장(대표)
		부서				직위			성명
기술수요자 (담당자)		기관명							기관장(대표)
		부서				직위			성명
년차별 연구개발비 (천원)		구 분			1차년도	2차년도					계
		출연금
		민간 부담금	현금
			현물
		기타
		계
참여기관		기관명			지역	유형	책임자 성명		전화		E-mail
		AAA
		BBB
		CCC
이전기간		. . . ～ . . . ( 개월)
참여인원		기술제공기관 : 명				기술수요기관: 명			총 : 명
관계규정과 제반 지시사항을 준수하면서 본 기술이전사업을 성실히 수행하고자 계획서를 별첨과 같이 제출합니다. 첨부 : 1. 기술이전계획서(별지 제13호 서식) 1부(필요시 작성) 2. 기술 제공기관과 수요기관간의 이전계약서 사본 1부(필요시 제출) 3. 실용화연계 계획서[별지 4-1호 서식 준용 작성] 1부 4. 군 적용시험평가 계획서[제32조 준용 작성] 1부 20 년 월 일 수요기관 대표 : (직인) 연 구 책 임 자 : (인) 기술제공기관장 : (직인) OOO장관, OOO청장 귀 하