■대기환경보전법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.7.4>

배출부과금 부과

[ ]면제

[ ]경감

대상

[ ]연료사용

[ ]최적방지시설 설치 명세서

[ ]사 업 장

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일(검사기간 제외)

제출인

상호(사업장명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소

(전화번호 :                     )

(휴대전화 :                     )

사업장

사업장 소재지

(전화번호 :                     )

종별(종)

1. 면제대상 사업장의 경우

신고명세

대상 시설명

신청사유

배출시설명

시설용량

방지시설명

시설용량

2. 경감대상 사업장의 경우

신고명세

연료·원료 사용량

대기오염물질의 종류

(먼지,SO2, NO2)

연간 대기오염물질 발생량

산정명세

「대기환경보전법 시행령」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 배출부과금 부과([  ]면제, [  ]경감) 대상 ([  ]연료사용, [  ]최적방지시설설치, [  ]사업장) 명세서를 제출합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사 귀하

첨부서류

1. 면제대상 연료사용명세 제출자

가. 연료구매계약서 사본 1부

나. 연료사용대상 시설 및 시설용량에 관한 설명서 1부

다. 해당 부과기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 1부

라. 최적방지시설 증명자료 1부

2. 경감대상 사업장 명세서 제출자

배출시설 설치허가증 또는 배출시설설치신고증명서 사본 1부

→ 담당공무원 확인사항으로 갈음, 행정정보 공동이용 동의서란 신설

수수료

없음

처리절차

명세서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	통보
제출인		민원실		특별시·광역시·도·특별자치도 (배출부과금 담당 부서)				제출인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]