[별지 제15호서식 : 제27조제1항 관련사항]

소규모환경영향평가 협의내용 반영결과

1. 사업개요

가. 사업명 :

나. 사업장의 위치 및 면적 :

다. 사업내용(토지이용계획) :

라. 사업시행자  :

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

마. 승인(예정)일  :

바. 착공예정일(준공예정일) :    .    .    (    .    .    )

사. 관련 승인 또는 인·허가기관명 :

2. 소규모환경영향평가 협의내용 반영결과

구 분	협의내용	조치결과(사업계획승인내용)			비 고
		시행주체	시행방법	시행시기

※ 작성요령

1. 구분은 협의내용 중 총괄, 자연생태환경, 대기질 등의 항목을 기재한다

2. 협의내용은 전체 협의내용을 기재하되 협의내용이 많은 경우에 한하여 협의내용을 함축․요약하여 기재한다(계량화된 내용은 필히 포함)

3. 조치결과는 시행주체, 시행방법, 시행시기를 명확하게 구분하여 작성한다

4. 사업명은 소규모환경영향평가 협의요청한 명칭을 사용하고 사업내용은 토지이용계획 등 사업내용을 계량화 요약하여 기술한다

5. 사업장의 면적은 천㎡을 기본으로 하고 천㎡으로 표기가 곤란한 경우에는 ㎡, ㎞, m로 표기한다

6. 승인․착공․준공예정일은 년월일을 기재한다.

7. 관련 인․허가 또는 승인기관명은 관련법령에 따른 인․허가 또는 승인기관명을 기재한다.