■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제15호서식]
요양기관 현황 신고서(약국 및 한국희귀의약품센터용)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
지역코드			접수번호			접수일			처리기간		즉시
① 요양기관		요양기관 기호						사업자등록번호
		명칭						개설등록일		개설등록번호
		주소						연락처 (전화) (팩스)
② 개설자 (대표자)		성명						주민등록번호
		면허번호						전자우편주소
		자택주소						연락처 (집) (휴대전화)
③ 인원 현황		약 사 명 한약사 명
④ 청구S/W업체명(P/G명)
⑤ 요양급여비용수령 금융기관		금융기관명			계좌번호				예금주
⑥ 의약분업 예외지역 요양기관( ) ※ 해당하는 경우에만 ( )에 √표시
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 요양기관 현황을 신고합니다.
년 월 일
개설자(대표자)							(서명 또는 인)
건강보험심사평가원 원장 귀하
첨부서류	1. 약국개설 등록증 또는 한국희귀의약품센터 설립허가증 사본 1부 2. 사업자등록증 사본 및 통장 사본 각 1부
작성방법
※ 한국희귀의약품센터는 요양기관 개설등록일란에 설립(설치)등기일을 적고, 개설등록번호는 적지 않습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
약사 등 인원 현황 총_____________명
면허종류		성명	주민등록번호	면허번호	입사일	근무형태	비고
▣ 면허종류란에는 약사와 한약사로 구분하여 적습니다. ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 적되, 비상근 및 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일(또는 근무요일)을 적습니다.
첨부서류	면허증 사본 1부(신규발급자의 경우에만 제출합니다)