[별지 제15호서식] <개정 2009.11.27>				(녹색)
제 호 정비명령보고서
① 운 전 자	제1종 □ 대형□ 보통□ 소형□ 특수□ 제2종 □ 보통□ 소형□ 원자□ 건설기계□		성명		(서명 또는 인)	정비불량 사항
						제동장치□ 조향장치□ 주행장치□ 조명 □ 매연 □ 도장 □ 머플러 □ 기타 □ ※
② 차량	시 사업용 □ 관 □ 제 호 도 비사업용 자 □	차종
		사용주
③ 교부일시장소	년 월 일 시 분 시 구 동 가 도 군 면 리 번지 호 동 앞 노상
위의 차량은 「도로교통법」 제41조제1항에 따라 점검한 바, 위해방지를 위해 정비를 요하는 사항이 있으므로 같은 법 시행령 제24조제1항에 따라 정비명령서를 교부하고 필요한 정비를 하여 월 일까지 경찰서장의 확인을 받도록 하였기에 보고함 경찰서 계급 성명 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하
						위 사실을 자인함 . . . 운전자 (서명 또는 인)
□ 위의 차량은 필요한 정비가 되었기에 자동차등록증을 반환하고 보고함 □ 위의 차량은 필요한 정비가 되어있지 아니하므로 일간 자동차 사용을 정지하고 정비함이 필요하다고 인정되기에 보고함 지방경찰청장 귀하
년 월 일 시 분 경찰서 계급 성명 (서명 또는 인)						검인 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]