[별지 제15호서식]

받는사람 귀하
주 소
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부서명 : 담당자 : (☎ - - )
	서식 번호					산 업 재 해 보 상 보 험 진료비·약제비 개산지급 결정 통지서
발송번호		접수번호		접수일자
의료기관(약국)코드		의료기관(약국)명칭		대표자명
	년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }
	청구액		소득세 원천징수
	개산대상금액		소득세		주민세
개산지급률	%	공제총액
개산지급액		개산실지급액
개산지급률 결정사유
통지사항
	지급일자	년 월 일	은행		계좌번호
「산업재해보상보험법 시행규칙」제29조제3항에 따라 토탈서비스 또는 EDI 방식으로 청구 받은 진료비나 약제비의 지급결정이 ( )사유로 지연되어 위와 같이 개산급을 지급 결정하여 통지하며 추후 정산하게 됨을 알려드립니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)