[별지 제15호 서식]                                                                    [자동차보험]

진료수가 현지확인 통보서

의료기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의3에 따라 자동차보험 진료수가에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :

나. 내 용  :

다. 방문자 성명 :

20    .     .     .

건강보험심사평가원장

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))