[별지 제15호의2서식]
영유아 구강검진 결과통보서
(본 결과지는 42개월에서 53개월용입니다)

수검자 성명

주민등록번호

- 3(4)

주      소

연락처

문진표 평가

치과병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관 문제

설탕섭취

□ 없음   □ 있음

구강위생

□ 없음   □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

불소이용

□ 없음   □ 있음

구강검사 결과

구분

관련질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아검사

치아우식증

(충치)

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시 방법

우식치아

●

우식 의심치아

◑

수복치아

F

홈메우기

Se

우식치아

□ 없음       □ 있음

※ 유치우식 유병률(2006년/%)

	전체	남	여
만 2세	13	9	32
만 3세	27	15	23

(보건복지부. 2006 국민구강건강실태조사. 2007)

※ 검사항목 설명

① 우식치아: 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

인접면 우식 의심치아

□ 없음       □ 있음

수복치아

□ 없음       □ 있음

우식발생 위험치아

□ 없음       □ 있음

기타부위검사소견

구강위생검사

치아우식증

음식잔사 및 치면세균막

□ 우수  □ 보통  □ 개선요망

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A     □ 정상 B     □ 주의     □ 치료필요

조치

사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀 구강검진(방사선 검사 등)

□ 전문가 구강위생 관리

□ 특수예방조치(치아홈메우기, 불소도포 등)

□ 구강병 치료(치아우식 치료 등)

결과 해석

요양기관기호

검진기관명

치과의사명

(서명)

검  진  일

년         월       일

면허(자격)번호

※ 본 구강검진은 치아우식증 위주로 제한된 검사법에 의해 실시되어 모든 구강질환을 정확히 판별할 수 없으니,

조치 사항에 따라 즉시 치과의사의 상담을 받을 것을 권유합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 NCR 2P 60g/㎡]