[별지 제150호서식] <개정 2010.9.10>

접 수

번 호

경찰서

No.

무사고운전표시장 수여신청서

승격(    년)

처리기간

1 일

신 청 인

성       명

한자(        )

주 민 등 록 번 호

－

주       소

최 종 학 력

면 허

발 급

현 황

발 급

지 방 경 찰 청

종  별

면 허 번 호

면 허 교 부 일 자

총 합 산

경 력

연 월

승 격 신 청 자

선 발 당 시

기 록 사 항

신 청 표 시 장

선 발 연 도

선 발 시

무 사 고 운 전

( )교통삼색장(25년)

( )교통삼색장(20년)

( )교통삼색장(15년)

년도

(       회)

년    월

신 규

(선 발 이 후)

무 사 고

운 전 기 간

취 업

회 사 명

연 월 일

기   간

취 업

회 사 명

연 월 일

기   간

－

년월

－

년월

－

년월

－

년월

－

년월

－

년월

「도로교통법 시행규칙」 제138조제1항에 따라 위와 같이 무사고운전표시장 수여를 신청합니다.

년         월         일

신청인            (서명 또는 인)

지방경찰청장  귀하

구비서류

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 이력서(증명사진 2매 첨부) 1부

2. 사업체별 취업확인서 각 1부

운전면허증 사본 1부(담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)

본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인               (서명 또는 인)

확인란  ※이 난은 경찰서에서 기재합니다.

확 인 내 용

방 법

결 과

조 사 자

확 인 자

경찰서장 의견

인 적 사 항

(본 인 여 부)

운 전 면 허 증

원 본 과  사 본

대 조

(인)

(인)

년  월  일

경찰서장	직인

무 사 고 여 부

운 전 면 허

대 장 확 인

(경 찰 서 비 치)

(인)

(인)

사 업 용 자 동

차 취 업 여 부

발 행 회 사 조 회

(인)

(인)

적 부

적 합

이유

부 적 합

※접수자에게 접수증을 발행할 것

절

취

선

접수증

(무사고운전자심사청구서)

접수번호:          경찰서

(성명:         )

년    월    일

접수자

유의사항

무사고운전표시자 수여신청서에 첨부하는 각종 증명서를 허위로 발행하였을 경우에는 사용자는 물론 발행자도 공범으로 「형법」 제137조(위계에 의한 공무집행방해죄)를 적용ㆍ처벌됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]