■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제155호서식] <개정 2010.12.31>
과태료부과 사전통지 보고서
(제 1쪽)
고지서번호 :	계장(팀장)	과장(대장)	서장(도지사)
위반일시 Date of violation	년(Y) 월(M) 일(D)	위반장소 Place of violation
위반내용 Description of violation		적용법조 Applicable Law	도로교통법 제 조 제 항 Traffic Law Act
과태료금액 Amount		의견진술기한 Due date for objection
위반자 Offender	성명 Name	주민등록번호 ID No.
면허번호 Drivers license No.	전화 Telephone No.
주소 Address
차량번호 Number of Vehicle	차종 Model of vehicle	용도 Use
[ ]승용 [ ]승합 [ ]화물 [ ]특수	[ ]사업용 [ ]비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. I affirm and sign to the facts as stated above.
년(yy) 월(mm) 일(dd)장
위반자	(서명 또는 지장)
Offender	(Signature)
경찰서장(제주특별자치도지사) Chief of a Police Station(Governor of Jeju Special Self-Governing Province)
위와 같이 과태료부과자에 대해 사전통지하였기에 보고합니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd)장
○○경찰서장 귀하 년 월 일 (보고자) 경	(서명 또는 지장)
(제주특별자치도지사) (자치경찰대장)
	절취선
과태료 납부고지서 원부(운전자) Penalty Fine Notice(Vehicle Operator)
(단속경찰서ㆍ제주특별자치도용)
고지서번호		회계	경찰청소관 (제주특별자치도 소관)	세입징수관서
납부고지일(위반일시)	년 월 일	일반회계 계좌번호
납부기한	년 월 일	납부금액(감경금액)	원
성 명		주민등록번호
과태료 납부영수증서에 의하여 수납 확인합니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd) (주) 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 “(감경금액)” 부분은 삭제합니다.
160㎜×195㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제2쪽)
과태료부과 사전통지서 Penalty Fine Notice
고지서번호 No :
위반일시 Date of violation	년(Y) 월(M) 일(D)	위반장소 Place of violation
위반내용 Description of violation		적용법조 Applicable Law	도로교통법 제 조 제 항 Traffic Law Act
과태료금액 Amount		의견제출기한 Due date for objection
위반자 Offender	성명 Name	주민등록번호 ID No.
면허번호 Drivers license No.	전화 Telephone No.
주소 Address
차량번호 Number of Vehicle	차종 Model of vehicle	용도 Use
[ ]승용 [ ]승합 [ ]화물 [ ]특수	[ ]사업용 [ ]비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. I affirm and sign to the facts as stated above.
년(yy) 월(mm) 일(dd)장
위반자	(서명 또는 지장)
Offender	(Signature)
「도로교통법」 제160조에 따라 위와 같이 과태료를 부과하고자 하오니 의견이 있으시면 진술기한 내에 의견을 제출해 주시기 바랍니다. 귀하께서 위 의견제출기한 내에 과태료를 납부하려는 경우에는 아래 과태료 납부영수증서를 이용하여 납부하실 수 있습니다. ( )의 경우 의견진술기한 내에 자진납부하는 때에는 과태료가 ( %) 감경됩니다. ※ 위 의견진술기한 내에 국민기초생활수급자, 「한부모가족지원법」상 보호대상자, 장애인(1~3급), 상이유공자(1~3급), 미성년자가 과태료감경을 신청하여 그 사실이 확인된 경우 과태료의 50%가 감경됩니다. 다만, 체납과태료가 없는 경우에 한하며, 자진납부에 의한 감경 외에 다른 사유로 거듭 감경되지 않습니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd)장
경찰서장(제주특별자치도지사) Chief of a Police Station(Governor of Jeju Special Self-Governing Province)
(적 색) ※ 인터넷 납부는 고지일부터 3일 경과 후 납부가능(http://www.giro.or.kr)
과태료 납부영수증서(운전자) Penalty Fine Receipt(Vehicle Operator)
(운전자용)
고지서번호 No		회계	경찰청소관(제주특별자치도 소관)	세입징수관서
납부고지일(위반일시) Date of violation	년 월 일	일반회계 계좌번호
납부기한 Due date for payment	년 월 일	납부금액(감경금액) Amount	원
성 명 Name		주민등록번호 ID No
위 금액을 정히 영수합니다. Receipt of Payment acknowledged. 년 월 일 은행 본ㆍ지점(국고대리점 및 국고 수납대리점), 우체국 또는 한국은행 본ㆍ지점 Place for Payment : Bank, Post office or The Bank of Korea [제주특별자치도지사가 지정하는 금융기관이나 그 지점] 은행 지점
수납자인	취급점 영수인
(백 색) (주) 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 “(감경금액)” 부분은 삭제합니다.
160㎜×195㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제 3쪽)
과태료 납부영수증서(운전자) Penalty Fine Receipt(Vehicle Operator)
(은행용)
고지서번호		회계	경찰청소관 (제주특별자치도 소관)	세입징수관서
납부고지일(위반일시)	년 월 일		일반회계 계좌번호
납부기한	년 월 일		납부금액(감경금액)	원
성 명			주민등록번호
위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일 은행 본ㆍ지점(국고대리점 및 국고 수납대리점), 우체국 또는 한국은행 본ㆍ지점 [제주특별자치도지사가 지정하는 금융기관이나 그 지점] 은행 지점
						취급점 영수인
(주) 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 “(감경금액)” 부분은 삭제합니다.
160㎜×195㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))