[별지 제16호 서식]

대간첩작전보상대책지원금지급결과보고(사망자)

수령자	성 명	한글			한문		□
	사망자와의 관 계				성별		남.여
	주 소
	생년월일(성별)					신분대조확인
	성 명	한글				한문
사망자
	사망 년월일
	사망당시소속					직위
	사 망 사 유
	사망당시주소

위와같이 대간첩작전으로 인한 사망자의 유족을 방문하여 조의금 수급권자임을

확인하고  지원금             원을 지급하였음을 통보(보고)합니다.

20      년      월      일

소  속 :

직  위 :

성  명 :                         (인)

국 가 보 훈 처 장  귀 하