[별지 제16호 서식]

도지정 문화재 지정서(인정서) 재교부신청서
문화재의 명칭			종별			지정번호				수량
소재지 또는 보관장소
보호구역․보호물
소 유 자 (보 유 자)	성명				생년월일				직업
	주소	(전화번호 : )
재교부사유	□ 도난 □ 분실 □ 훼손 □ 기타
도난․분실․훼손 등의 사유 (6하원칙에 의해 구체적으로 기재)
기타사항
｢이북5도 문화재 보호규정｣ 제10조제2항에 따라 지정서(인정서) 재교부를 신청하오니 재교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) ○○○도지사 귀하