■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제16호서식]
배상금 임시지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	30일
① 신청인 (신청인대표자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
② 승선자와의 관계: 의
※ 신청인이 2명 이상이면 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제1호서식의 별지 서식을 이용하여 적습니다.
③ 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:	직업:
④ 대리인 (선임한 경우)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
⑤ 임시지급 신청액	금액: 원정(￦ )	* 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부합니다.
본인은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 배상금의 임시지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		신청인이 배상금의 임시지급을 신청하는 사유를 적은 서류 1부
개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집·이용·제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 배상 및 보상에 관한 사항을 심의·의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용·제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. 이 서식은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 같은 법 제17조에 따라 배상금의 임시지급을 신청하는 경우에 작성하는 신청서입니다. 2. ②란에는 신청인과 승선자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등. 희생자에 대한 배상금을 지급청구하는 경우에 한정합니다). 3. 신청인이 2명 이상인 경우에는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제1호서식의 별지 서식을 이용하여 적습니다. 4. ③란에는 승선자의 인적사항과 직업이 있었던 경우에는 그 직업을 구체적으로 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다. 6. ⑤란 신청액은 배상기준 등을 고려하여 변호사 등 전문가에게 자문하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다. 다만, 작성할 경우 그 산출명세를 첨부하고 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있는 경우 그 금액은 적어야 합니다.
처리절차
지급신청서 작성	□		접 수	□	검 토	□	임시지급 여부 및 임시지급액 결정		□	동의서 작성					□		임시지급금 지급(지급의뢰)		□	지급통장에 입금
신청인			배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		❚ □	신청인							해양수산부			금융기관
								통지