[별지 제16호서식]
(기관명) 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청장 제목 사건송치 다음 사건을 송치합니다.
피의자		지문원지작성번호	구속영장청구번호
죄명
발각원인	인지, 고소, 고발, 자수			수리전산입력
접수	. . .
구속	. . .
석방	. . .
의견
증거품
비고
(기관명) 특별사법경찰관 □
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)