[별지 제16호서식]

산업재해보상보험 산 재 환 자 내 원 신 고 서
신청인 (산재보험 의료기관)	①명 칭					②개설자(대표자)
	③소 재 지							☎
재해자	④성 명					⑤주민등록번호
	⑥전화번호			☎ H.P		⑦주 소
	⑧소속사업장					⑨소 재 지
재해경위	⑩재해일자					⑪내원일자
	⑫상세내용
「산업재해보상보험법」제43조제5항 및「동법 시행규칙」제24조제2항에 따라 산재사고 환자 발생하였기에 신고합니다. 년 월 일 신고인(산재보험 의료기관) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
□ 재해발생신고서 제출에 대한 동의 위 본인은 산재보험 의료기관이 동 재해발생신고서를 근로복지공단에 제출〔고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 제출 포함〕하는 것에 대하여 동의합니다. (재해자 서명 : )
<유의사항>		구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
접수일자					접수번호

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)