[별지 제16호서식]
제 호		수 거 (압 류) 증					국산품	수입품
기 호
번 호
① 수거(압류)품 제조ㆍ가공업소의 상호ㆍ소재지			성 명		상 호
			소재지
② 수거(압류)품 유통전문판매업소, 식품등수입판매업 등의 상호ㆍ소재지			성 명		상 호
			소재지
③ 수 거 (압 류) 품 명
④ 수 거 (압 류) 수 량
⑤ 수 거 (압 류) 사 유
⑥ 수 거 (압 류) 일 시			시 분
⑦ 품목의제조연월일 또는 유통기한
⑧ 수 거 (압 류) 장 소
⑨ 피 수 거 (압 류) 자			(서명 또는 인)
「식품위생법」제22조ㆍ제72조 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항ㆍ제87조제1항에 따라 수거(압류) 하였음을 증명합니다. 년 월 일 수거자（압류자） 소 속 : 성 명 : (서명 또는 인)
128㎜×182㎜(보존용지(1종)120g/㎡)