(별지 제16호 서식)		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
							일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	단가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	면허종류	면허번호
특정내역
구 분	금 액	심사내역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
5. 본 인 일 부 부 담 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			감II				감II
8. 의료급여 100분의 100본인부담금총액	원
			증I				증I
9. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
10 A항 100분의100미만 본인부담 1	원
			증II				증II
11. B항 100분의100미만 본인부담 2	원
12. 100분의100미만 총액	원
13. 100분의100미만 본인일부부담금	원
14. 100분의100미만 청구액	원
15. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다 . 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8, N: 노숙인 1종)를 기재합니다.
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