[별지 제16호서식] <개정 2009.12.31>									(앞쪽)
입양아동 양육보조금신청서			□의료비						처리기간
			□양육수당
									10일
			□기타 양육보조금
양부모	성명			주민등록번호
	주소
입양 아동	성명			주민등록번호
	입양기관					당시장애상태
	입양일자					현재장애상태
의료비	신청금액					의료보장구분
	진료기간	. . .~ . . .				(코드번호)
	진료기관					진료내역
	총진료비	보험급여: 천원				보험급여중 본인지급액	원
		비급여: 천원
양육 수당	신청금액	천원(월 천원)				지급신청기간
						. . .~ . . .( 월)
기타 양육 보조금	신청금액	천원				신청내역
입양촉진및절차에관한특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 양육보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 (인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류: 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.								수수료
								없음
31314-08411민 95.12.19 제정					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)
구비서류 ①입양아동이 영 제9조제1항 각호의 1에 해당하는 장애아동 등임을 증명하는 서류(양육수당의 경우에 한합니다) ②입양아동의 진료·상담·재활 및 치료비 영수증(의료비의 경우에 한합니다) ③영 제9조제2항제3호의 양육보조금을 지급받기 위하여 필요한 증명서류 또는 영수증(그 밖의 필요한 양육보조금의 경우에 한합니다) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관					처리기관
									시장·군수·구청장
	신청서작성									▶	접수
▲
				(실시 및 ▼
					가정조사 및 사실조회		◀	조회)			서류검토 및 사실확인
		교
									▼
		부								▶	적·부결정
									▼
											양육보조금 지급결정서 작성