■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제16호서식] <개정 2014. 9.1.>

진 료 수 가 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

														대표자 귀하																의료기관기호 :
명세서 일련번호				사고접수번호				진찰횟수				내원일수		청구사항								심사결정사항									수탁기관지급액								심사결정액							증 감 내 역 사 항 (주2)																																		진료개시일
								초			재진
																																														계															항목	사유		감 액					Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ					증액Ⅰ Ⅱ
환자 성명								가산횟수				진료일수		진료비총액								진료비총액																								항목	사유			감 액										Ⅰ Ⅱ
진료 구분 (주1)						생년월일			성별			처방횟수		환자납부총액								환자납부총액
														청 구 액								청 구 액
합 계					구 분		건 수					진료비총액							환자납부총액								청 구 액									구 분					건 수					환자납부총액															청 구 액									수탁기관지급액									심 사 결 정 액
					청 구 사 항																															심사불능사항
					심사결정사항																															증감사항

297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))