[별지 제16호서식]

체 납 부 담 금 분 할 납 부 취 소 통 지 서
납부자	성 명
	주소또는거소
	사업장소재지
	상호또는명칭
체납부담금분할납부 승인기간			20 . . .부터 20 . . .까지
체납부담금분할납부 승인내역 (분할납부금액 및 횟수)
회수	세 목		발행번호		납부기한	금 액				미납여부
						계	부담금		가산금
체납부담금분할납부를 취소하는 금액의 내용
세 목				연도(분기)		납부기한		금 액
취소년월일		20 . .
취소의 이유
귀하에게 20 . . . 승인한 체납부담금분할납부를 취소하였음을 알려드립니다 20 . . . 한국환경공단이사장 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]