〔별지 제162호 서식〕

○○○○경찰서
제 0000-00000 호								20 . . .
수 신 : ○○지방경찰청장(이송심의위원회)
제 목 : 이송심의 요청
아래와 같이 심의요청합니다.
대상 사건	사 건 번 호
	최초접수일
	죄 명
	피 의 자
사 건 개 요
책임수사 관서 (이송받을 관서)
지정․요청사유
담 당 자				○○과 ○○0팀 경○ ○ ○ ○ □
접 수 일 시				200 . . . (제 호)
심 의 결 과
심 의 사 유
심 의 위 원
		찬	반		찬	반	찬		반	찬	반	찬	반