[별지 제164호서식] <개정 2009.11.27>

범칙금 납부고지서 원부(운전자)

Traffic Citation Fine Notice(Vehicle Operator)

(운전자용)

통고서번호

Report Number

회계

경찰청 소관

(제주특별자치도 소관)

세입

징수관서

경찰서

(제주특별자치도)

납부고지일

Payment Notification Date

년(Y)  월(M)   일(D)

계좌번호

납부기한(1차)

Payment Notification Date(1st)

년(Y)  월(M)   일(D)

금액

Amount

원(￦)

납부기한(2차)

Payment Notification Date(2nd)

년(Y)  월(M)   일(D)

가산금액

Additional Amount

원(￦)

성명

Name

주민등록번호

ID Number

범칙금 영수필 통지서에 의하여 수납을 확인함

년(Y)       월(M)        일(D)

(백색)

범칙자적발보고서(운전자)

Report of Traffic Law Violator(Vehicle Operator)

통고서번호(Report Number)

계장(팀장)

과장(대장)

서장(도지사)

(1차) 납부기한

Payment Notification Date(1st)

년(Y)  월(M)  일(D)

금액

Amount

원(￦)

(2차) 납부기한

Payment Notification Date(2nd)

년(Y)  월(M)  일(D)

가산금액

Additional Amount

원(￦)

적용법조

Applicable Law

도로교통법 제  조 제  항

Traffic Law Act

범칙내용

Description of violation

범칙자

Offender

성명

Name

주민등록번호

ID Number

면허번호

Drivers license No.

전화

Telephone No

주소

Address

범칙행위

Details of Violation

일시

Date of violation

년(Y)    월(M)     일(D)      :

장소

Place of violation

차량번호

Number of Vehicle

차종

Model of vehicle

승용, 승합, 화물,

특수, 건설기계, 이륜

용도

Use

사업용,

비사업용

위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함       (범칙자):                  (서명 또는 지장)

I affirm and sign to the facts as stated above.       Offender             Signature

경찰서장(제주특별자치도지사)	직인

위와 같이 교통범칙금의 납부를 통고하였기에 보고합니다.

년       월       일

(보고자)                경       (서명 또는 인)

(자치경찰대 자치경 )

경찰서장(제주특별자치도지사) 귀하

(녹색)

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