〔별지 제164호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방법원 ○○법원

제 목 : 정식재판청구

다음 피고사건의 즉결심판에 불복이므로 정식재판을 청구합니다.

사 건 번 호

사건번호

피고인

성   명

피의자

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

주   거

주거

죄      명

죄명

선 고 연 월 일

즉 결 심 판 주 문

비 고

	○○○○경찰서장