[별지 제165호서식] <개정 2009.11.27>	(제149조)
범칙금 납부고지서 원부(보행자 등) Traffic Citation Fine Notice(Pedestrians. etc) (보행자 등 용)
통고서번호 Report Number		회계	경찰청 소관 (제주특별자치도 소관)	세입징수관서	경찰서 (제주특별자치도)
납부고지일 Payment Notification Date	년(Y) 월(M) 일(D)	계좌번호
납부기한(1차) Payment Notification Date(1st)	년(Y) 월(M) 일(D)	금액 Amount	원(￦)
납부기한(2차) Payment Notification Date(2nd)	년(Y) 월(M) 일(D)	가산금액 Additional Amount	원(￦)
성명 Name		주민등록번호 ID Number
범칙금 영수필 통지서에 의하여 수납을 확인함 년(Y) 월(M) 일(D)
(백색)
범칙자적발보고서(보행자 등) Report of Traffic Law Violator(Pedestrians. etc) 통고서번호(Report Number)	계장(팀장)	과장(대장)	서장(도지사)
(1차) 납부기한 Payment Notification Date(1st)	년(Y) 월(M) 일(D)	금액 Amount	원(￦)
(2차) 납부기한 Payment Notification Date(2nd)	년(Y) 월(M) 일(D)	가산금액 Additional Amount	원(￦)
적용법조 Applicable Law	도로교통법 제 조제 항 Traffic Law	범칙내용 Description of violation
범칙자 Offender	성명 Name		주민등록번호 ID Number		직업 Job
주소 Address		전화 Telephone Number
범칙행위 Details of Violation	일시 Date of violation	년(Y) 월(M) 일(D) :
장소 Place of violation
□ ①신호ㆍ지시위반 □ ②통행금지ㆍ제한위반 □ ③혼잡완화조치위반 □ ④차도보행ㆍ차도에서 차를 잡는 행위 □ ⑤길가장자리구역 통행의무위반 □ ⑥행렬 등의 차도 우측통행위반 (지휘자를 포함한다) □ ⑦육교 바로 밑ㆍ지하도 바로 위 무단횡단 (횡단이 금지되어 있는 도로부분 횡단 포함) □ ⑧육교 바로 밑ㆍ지하도 바로 위 외의 무단횡단 (차의 바로 앞ㆍ뒤의 횡단금지위반 포함)	□ ⑨교통이 빈번한 도로에서의 유아보호 의무위반(보호자만 해당) □ ⑩안전운전관리자 선임ㆍ해임신고 불이행 □ ⑪술에 취하여 갈팡질팡하는 행위 □ ⑫교통이 방해되는 방법으로 눕거나 앉거나 서있는 행위 □ ⑬교통이 빈번한 도로에서 놀이를 하는 행위 □ ⑭도로상의 사람이나 차마를 손상시킬 염려가 있는 물건을 던지거나 발사하는 행위 (차마로부터 던지는 행위 포함) □ ⑮진행 중인 차마에 뛰어타거나 매달리거나 뛰어내리는 행위
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함 (범칙자): (서명 또는 지장) I affirm and sign to the facts as stated above. Offender Signature
	경찰서장(제주특별자치도지사)	인
Chief of a Police Station(Governor of Jeju Special Self-Governing Province) 위와 같이 교통범칙금의 납부를 통고하였기에 보고합니다. 년 월 일 (보고자) 경(자치경찰대 자치경 ) (서명 또는 인) 경찰서장(제주특별자치도지사) 귀하
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