〔별지 제165호 서식〕

정식재판청구서
사 건 번 호		사건번호
피고인	성 명	피의자	주 민 등 록 번 호	주민등록번호
	전 화 번 호	전화번호
	주 거	주거
죄 명		죄명
선 고 년 월 일
즉 결 심 판 주 문
비 고
위 피고사건의 즉결심판에 대하여 불복이므로 정식재판을 청구합니다. 20 . . . 위 청구인 □ ○○○○경찰서장 귀하