〔별지 제166호 서식〕

○○○○경찰서

검 사 지 휘

가

부

비고

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 검사 : ○○○)

제 목 : 정식재판청구 승인 건의

다음 피고인에 대한 즉결심판에 불복하므로 정식재판청구를 하려 하니 승인하여 주시기 바랍니다.

피고인

성        명

피의자

주 민 등 록 번 호

주민등록번호 ( 연령세 )

직        업

직업

주        거

주거

죄      명

죄명

선 고 연 월 일

즉 결 심 판 주 문

정식재판

청구사유

범 죄 사 실

범죄사실

증 거 자 료

불 복 이 유

○○○○경찰서

사법경찰관

○○