〔별지 제167호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 즉결심판사건기록송부

다음 즉결심판 사건기록을 송부합니다.

피 고 인

성    명

주민등록번호

지문원지 작성번호

피의자

주민등록번호

죄         명

죄명

송 부 사 유

기 록 권 수

기록권수권

증   거   물

비        고

수 리 전 산 입 력

	○○○○경찰서장

기  록  목  록

제 목	진 술 자	작성년월일	면수