〔별지 제168호 서식〕

○○지방

검찰청

○○지청

○○○○

지방검찰청

사건과장

20   .    .    . 수리

주임검사

부장검사

차장검사

검사장

형  제           호

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○○○검찰청 검사장

제 목 : 사건송치

다음 사건을 송치합니다.

피        의        자

지문원지

작성번호

구속영장

청구번호

피의자

원표번호

통신사실

청구번호

죄    명

발각원인

사건번호

체포구속

석    방

의    견

증 거 품

비    고

		○○○○경찰서
				사법경찰관	○○	성명