[별지 제169호서식] <개정 2008.6.20>
	우체국 요금후납
보내는 사람
○○경찰서장
주소
(담당 ○○○, ☎ - )
□□□-□□□
	받는 사람
	귀하
	□□□-□□□
제 호
- 즉결심판출석최고서 -
출석대상자	성명		생년월일
즉결심판 회부사유
출석	(예정)일시
장소
위반 사항	일시
장소
내용
□ 귀하는 위와 같은 사유로 위 출석일시에 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. □ 만약 위 출석일에 출석하기 곤란하거나, 정당한 사유가 있는 경우에는 경찰서에 전화·우편통지 또는 직접 출석하여 다음 심판일 또는 예정일 이전의 심판일로 조정하시기 바랍니다. □ 즉결심판을 받지 아니하면 「도로교통법」 제93조에 의하여 40일의 운전면허정지처분을 받게 되오니 유의하시기 바랍니다.
년 월 일
○○경찰서장	인
(주) 밑줄 친 부분의 글자색은 적색으로 하되 밑줄은 삭제한다.
210㎜×297㎜(보존용지(1급) 70g/㎡)