[별지 제17호 서식]

경찰조회 의뢰서(제68조 관련)

				담당		계 장			과 장
조 회 대 상 자		조 회 내 용		목 적			매 수	비 고
성 명	주민등록번호
상기와 같이 경찰조회를 의뢰 합니다. 20 . . .
			의뢰부서		○ ○ ○ 과
			의뢰자		○○ ○○○ (인)
			계 장		○○ ○○○ (인)
			과 장		○○ ○○○ (인)

※ 차적조회의 경우 성명 및 주민등록번호란에 차량번호 기입(양식변경)