〔별지 17호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : 수신처

제 목 : 공무원범죄 수사상황 통보

귀(부) 직원에 대한 사건을 다음과 같이 처리하였으므로 국가공무원법 제83조 제3항에 의거 통보합니다.

사   건   번   호

사건번호

죄             명

죄명

피의자

소 속  및  직 위

소속및직위

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

성        명

피의자

처리상황

연   월   일

0000.00.00

내        용

내용

< 피의사실요지 >

사건개요

비         고

이 사건과 관련 행정조치를 취한 사실이 있으면 참고로 통보하여 주시기 바랍니다.

○○○○경찰서

사법경찰관

○○

(인)