[별지 제17호 서식]

도지정(유 ․ 무형)문화재 관리자							┌ 선임 ┐ │ 변경 │ 신고서 └ 해임 ┘
문화재의 명칭				종별		지정번호			수량
소재지 보관장소
소유자 또는 관리자	신	주소
		성명				생년월일
	구	주소
		성명				생년월일
사 유
기타사항
위와 같이 이북5도 문화재 보호규정 제20조에 의하여 신고합니다. 신고인 (인) (전화번호 ) ○○○도지사 귀하