[별지 제17호서식] <개정 2009.1.14>	(앞 쪽)
배출부과금 산정명세서 (대 기)
1. 일반현황 ◦ 업 체 명: ◦ 소 재 지: ◦ 대 표 자:
2. 초과부과금 산정명세
오 염 물질명	배출농도 (㎎/S㎥, ppm.도)	기준농도 (㎎/S㎥, ppm.도)	초과농도 (㎎/S㎥, ppm.도)	일일유량 (㎥/시간․일)	지역구분	부과기간 (시간 또는 일)	배출부과금 부과에 따른 위반횟수
◦ 시료채취일 : ◦ 개선완료일 : (개선기간 중 휴무일 : 일)
가. 대기오염물질 1㎏(1천㎥)당 부과금액		원(A)
나. 배출허용기준 초과 대기오염물질 배출량		kg(B)
다. 초과율별 부과계수 : 초과농도÷기준농도×100=( )%		(C)
악취농도별 부과계수 :		(C)
라. 지역별 부과계수		(D)
마. 연도별 부과금 산정지수		(E)
바. 위반횟수별 부과계수		(F)
사. 초과부과금(A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)		원(H)
※ 가산금 : 초과부과금 × 3/100		원
납기 후 부과금 : 초과부과금 + 가산금		원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤 쪽)
3. 기본부과금 산정명세
대기오염물질명	평균배출농도, 배출계수	일일평균기준 이내 배출량, 총연료사용량	지역구분	조업일수	종별
◦ 부과기간 : ～ (일) (기간 중 미조업일수 : 일)
가. 대기오염물질 1㎏당 부과금액	…………………………………………………………	원(A)
나. 기준 이내 배출량
◦ 총연료사용량 × 황산화물 배출계수	…………………………………………	㎏(B)
◦ 일일평균배출량 × 조업일수	…………………………………………………	㎏(B)
(기준 이내 추가배출량을 합산한다)
다. 농도별 부과계수
◦ 1호시설	…………………………………………………………………………………	(C)
◦ 1호시설 외(배출농도/배출허용기준농도) × 100	……………………………………	(C)
라. 지역별 부과계수	…………………………………………………………………………	(D)
마. 연도별 부과금 산정지수	………………………………………………………………	(E)
바. 기본부과금 = (A)×(B)×(C)×(D)×(E)	…………………………………………………	원
(최종금액에 감면율을 적용한다)
◦ 가산금 : 기본부과금 × 3/100	…………………………………………………………	원
◦ 납기 후 부과금 : 기본부과금 + 가산금	………………………………………………	원
※ 배출구가 둘 이상인 경우에는 배출구별로 작성하여 합산하되, 이 경우에는 행정기관에 기록하여 갖추어 두고 사업자의 요청 시 열람하도록 합니다. 작성일자 : 년 월 일 작 성 자 : (서명 또는 인)