■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2010.12.15>
보장구검수확인서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
장애구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)	전동휠체어	[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
전동스쿠터	[ ] 등급 C (실외용)
구입일자	구입처
구입가격	기타
[ ]의지ㆍ보조기 기사	성명 (서명 또는 인)	자격(면허)번호
[ ]작업치료사
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 보장구를 확인합니다.
년 월 일장
요양기관명칭(요양기관기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기를 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 날인하여 주십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))