[별지 제17호 서식]

수 출 초 생 추 관 리 일 지

								검 역 관
종 계	원 산 지 (생 산 지)			부 화 년 월 일 (수입년월일)
	수 수	암		종 계 변 동 사 항
		수
종 란	생 산 년 월 일
	수집및보존방법
입 란	입 란 년 월 일
	입 란 수
	입란시소독내역
발 생	발생시작일시		년 월 일 시		발생수량
기 타	예방접종내역 (일자, 질병명, 용량)
	수 출 내 역
	참 고 사

작성일 :                작성자 :               서명 또는 날인

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)