■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]
요양기관 현황 변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	즉시
요양기관	명칭	요양기관 기호	대표전화번호
소재지 ( - )
개설자(대표자)	성명	주민등록번호
신고인	성명	연락처
[ 변 경 사 항 ]
구 분	변 경 전	변 경 후	변 경 일
[ ] 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) [ ] 소재지 및 전화번호 [ ] 의료인 및 의료기사 등 인력 [ ] 시설현황(입원병실, 특수진료실 등) [ ] 요양급여비용 수령계좌번호 [ ] 사업자등록번호 [ ] 운영 현황(의약분업, 응급, 공동이용, 개방병원, 가정간호, 인공와우, 촉탁의 등) [ ] 진료과목 [ ] 기타(교육이수 등)
[ 의료인 등 인력 변경사항 ]
면허종류	성명	주민등록번호	면허번호	자격종류	자격번호	입사일	최종근무일	근무형태	비고
▣ 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원 등의 인력 변경사항을 기록합니다. 이 경우 요양병원은 의무기록사, 방사선사, 임상병리사의 변경사항을 포함합니다. ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 기록하며 비상근 및 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일(또는 근무요일)을 기록합니다. ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록(자격종류란에 "레지던트"의 전공과목 기록)합니다. ▣ 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의 기록, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공을 기록합니다.
[ 시설 변경사항 ](변경일: . . . )
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고ㆍ허가 사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리병실	무균 치료실	외국인 전용	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮병동
상급	일반	상급	일반	성인소아	신생아	음압공조	음압기계	비음압
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)	혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)	임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)	모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)
[ 업무분야별 운영현황 ]
1. 의약분업 예외지역기관 ( ) 2. 응급의료기관 ( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원( ) 5. 가정간호 실시기관 ( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) ( ) 8. DRG기관 ( ) 9. 장기이식의료기관 ( ) 10. 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 ( )
▣ 신청대상 번호란 ( )에 "√" 표시로 구분합니다. ▣ 첨부서류는 다음과 같습니다. 1ㆍ2ㆍ9번: 지정서 사본 1부, 3ㆍ4ㆍ7번: 계약관련 서류(계약서) 사본 1부 5ㆍ6번: 운영 현황(인력, 시설, 장비 등) 관련 사본 1부, 8번: 질병군 진료 요양기관 지정신청서, 10번: 인증서 사본 1부
휴업, 재개업일	□ 휴업기간: -	□ 재개업일:
폐 업	폐업일
페업 후 연락처	(주소) (전화번호)
폐업 사유	※ 신청대상 번호란 ( )에 "√" 표시로 구분합니다. 01. 대표자 사망( ) 02. 고령(건강상)( ) 03. 학업목적( ) 04. 경영상( ) 05. 취업( ) 06. 무기한 휴업( ) 07. 소재지 이전( ) 08. 종류변경(의원↔병원)( ) 09.종류 변경(병원↔종합병원)( ) 10.설립형태변경(개인↔법인)( ) 11.면허취소( ) 12.허가취소, 등록취소, 폐쇄( ) 13.기타 ( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따라 위와 같이 요양기관 현황 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
개설자(대표자)	(서명 또는 인)
건강보험심사평가원 원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항별 첨부서류
변경사항		첨부서류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		○ 없음
(2) 소 재 지	개설허가(신고ㆍ등록) 확인증 관할구역 외 이전	○ 요양기관 현황 신고서 사본 1부 ○ 사업자등록증 사본 1부 ○ 통장 사본 1부
	개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 다시 받아야 함)	○ 요양기관 현황 신고서 사본 1부 ○ 사업자등록증 사본 1부 ○ 통장 사본 1부
(3) 의료기관 종류 또는 설립형태 (요양기관기호를 다시 받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사		○ 면허증, 자격증, 세부 전문의 자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반ㆍ특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함 ○ 보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부
(5) 병실 수 및 병상 수		○ 없음
(6) 휴업ㆍ폐업 또는 재개업일		○ 없음
(7) 요양급여비용 수령 계좌번호		○ 개설자(또는 법인) 인감증명서 1부(원본) ○ 통장 사본 1부 * 요양기관 현황 변경신고서에는 반드시 인감 날인
(8) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경		○ 사업자등록증 사본 1부
(9) 의약분업 예외지역 요양기관 변경 또는 취소		○ 없음
(10) 응급의료기관 변경 또는 취소		○ 응급의료기관 변경 또는 지정 취소 관련서류 사본 1부
(11) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 변경 또는 취소		○ 공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
(12) 참여 병원ㆍ의원 변경 또는 취소		○ 개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련 서류 사본 각 1부
(13) 인공와우 실시기관 변경 또는 취소		○ 인공와우 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
(14) 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소		○ 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
(15) 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) 변경 또는 취소		○ 촉탁의 및 협약사회복지시설 계약 또는 해지 관련 서류 사본 각 1부
(16) 질병군 진료(DRG)기관 변경 또는 취소		○ 질병군 진료 요양기관 변경 또는 지정 취소 관련서류 사본 1부
(17) 장기이식 의료기관 변경 또는 취소		○ 장기이식의료기관 변경 또는 지정 취소 관련 서류 사본 1부
(18) 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 변경 또는 취소		○ 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 인증서 사본 1부
(19) 진료과목		○ 요양기관 현황신고서 사본 1부 ○ 의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부
(20) 기타		○ 필요 시 제출서류 - 의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부: (1), (2), (3), (4), (5) - 법인 등기사항증명서 1부: (1) - 휴업ㆍ폐업 또는 재개업사실 확인서 사본 1부: (6) - 의약분업 예외지역 확인서(지정서) 또는 취소 예정 통보문서 사본 1부: (9)