(별지 제17호 서식)		약국 처방 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정 기호	본인부담 구분	면허종류	면허번호	처방전발급 기관기호	처방전 발급번호	사용기간	조제 투약일	투약 일수	진료확인 번호	비 고 (재해발생일자)
									일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분		1회투약량 (I항 해당)	1일투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)		면허 종류	면허 번호
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)
	원
A. 100분의100미만 본인부담 1	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
B. 100분의100미만 본인부담 2	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
소 계(①～③)		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
2. 소 계	원	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
3. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
4 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
5. 본 인 일 부 부 담 금	원
6. 청 구 액	원
7 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
8 보 훈 청 구 액	원
			감I				감I
9 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			감II				감II
10 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
			증I				증I
11. 100분의100미만 총액	원
			증II				증II
12. 100분의100미만 본인일부부담금	원
13. 100분의100미만 청구액	원
14. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4, N: 노숙인 1종)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다. 5. 보훈위탁진료 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈국비환자”의 처방조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.
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